Tuesday 23 june 2 23 /06 /Jun 22:09

Introducción

Para valorar cualquier aparato o sistema del cuerpo es esencial iniciar una completa historia clínica seguida de una exploración sistemática. Tras ello dispondremos generalmente de una buena valoración inicial, pudiendo completarse con algunas medidas no invasivas (toma de tensión arterial, frecuencia cardiaca y saturación de oxígeno), o invasivas (valoración analítica o toma de presiones invasivas). También disponemos de una serie de técnicas exploratorias para realizar una valoración más completa: electrocardiografía, radiografía torácica y ecocardiografía.

Mucho más específico y menos frecuente en la práctica habitual, pero que en ocasiones es necesaria para el completo entendimiento de la fisiopatología cardiaca sería el cateterismo cardiaco.

Objetivos

Los objetivos que nos planteamos en este capítulo son los siguientes:

Conocer cómo realizar una buena historia clínica dirigida al aparato cardiocirculatorio.

Aprender a realizar una exploración física dirigida y las bases de la auscultación cardiaca.

Conocer diferentes técnicas no invasivas e invasivas de monitorización cardiovascular.

Reconocer los parámetros analíticos básicos para una valoración cardiaca.

Conocimientos básicos de electrocardiografía y ecocardiografía.

Radiología torácica dirigida al aparato cardiocirculatorio.

Antecedentes

Clásicamente la valoración cardiaca venía haciéndose por la historia clínica, la exploración física con una buena auscultación cardiaca. En los últimos tiempos gracias al avance de la tecnología disponemos de aparatos que monitorizan el sistema cardiovascular, tesiómetros, pulsioxímetros, pantallas multiparámetros de monitorización continua; Asimismo, disponemos actualmente de exploraciones complementarias que nos acercan a una valoración cardiaca más directa: electrocardiografía, radiografía torácica y ecocardiografía.

En muchas Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos también podemos disponer de gasómetros a pie de cama, que con una pequeña muestra sanguínea (arterial o venosa), nos dan una valoración del estado cardiodiorrespiratorio en el momento.

Exposición del tema

Expondremos de manera sistemática las diferentes maneras de valoración cardiovascular.

Historia Clínica: Iniciaremos la anamnesis interesándonos por los antecedentes gestacionales y perinatales (muy importante sobre todo en lactantes). Básicamente recogeremos información acerca de infecciones virales (rubeola en el primer trimestre y otros virus en el tercer trimestre), medicaciones maternas posiblemente teratogénicas, enfermedades maternas (diabetes, lupus, colagenopatías, cardiopatías).

Recogeremos antecedentes familiares de enfermedades hereditarias que puedan asociarse a malformaciones cardiacas, enfermedades reumáticas y cardiopatías.

Posteriormente investigaremos sobre datos en la historia del niño que nos hagan sospechar una cardiopatía:

Retraso de crecimiento o escasa ganancia ponderal.

Infecciones frecuentes de vías aéreas inferiores.

Datos clínicos en su historia: taquicardia, palpitaciones, soplos cardiacos, taquipnea, cianosis, crisis hipóxicas, encuclillamiento, edemas, artralgias, dolor torácico.

Mala tolerancia al ejercicio.

Medicación.

Enfermedades de otros sistemas o síndromes que asocien anomalías cardiovasculares.

Exploración física: Veremos la inspección, palpación y más específicamente la auscultación cardiaca.

En cuanto a la inspección hay que valorar el aspecto general, si está contento o irritable. Habrá que valorar el estado nutricional y la coloración cutánea (palidez, congestión, cianosis), sudoración. Ver si tiene aspecto sindrómico.

Habrá que palpar el tórax a nivel del corazón con intención de identificar si presenta latido hiperdinámico o un frémito. Es importante tocar el pulso arterial para medir la frecuencia e intensidad del mismo y, ver si tiene irregularidades de ritmo. Palparemos asimismo los pulsos centrales: femorales y braquiales observando si son distintos.

En cuanto a la auscultación cardiaca es la exploración por excelencia para detectar posibles malformaciones cardiacas que repercutan en alteraciones de los tonos cardiacos o presencia de sonidos extraños (soplos, clics, tercer o cuarto tono). Precisamos de un fonendoscopio que se compone de unas olivas conectadas a unos brazos metálicos de los que sale una goma que termina en una porción metálica con dos partes: una membrana (para escuchar bien los tonos de alta frecuencia), y una campana (para los tonos de baja frecuencia).

Los ruidos cardiacos básicos son (FIGURA 1):



Primer ruido (R1): debido al cierre de las válvulas tricúspide y mitral.

Segundo ruido (R2): secundario al cierre de las válvulas aórtica y pulmonar.

Los ruidos patológicos son:

Tercer ruido (R3): debido a dilatación ventricular y alteración en la distensibilidad ventricular. Puede ser normal en niños o adultos jóvenes.

Cuarto ruido (R4): por alteración de la distensibilidad ventricular.

Ritmo de galope: por combinación de R3 o R4 fuertes y taquicardia. Se escucha en la insuficiencia cardiaca congestiva.

Chasquido de eyección: suena como un desdoblamiento del primer tono. Se produce en las estenosis de valvas semilunares.

Chasquido mesosistólico: en el prolapso de la válvula mitral.

Soplos: hay que analizar su intensidad (de 1 a 6), período del ciclo cardíaco (sístole o diástole), localización, transmisión y calidad.

La clasificación más frecuente de los soplos se basa en la localización dentro de la etapa del ciclo cardíaco y la duración dentro de la misma: proto (inicio), meso (mitad), tele (final), pan u holo (en la totalidad de la etapa del ciclo), continuos (todo el ciclo cardíaco).

La caracterización del soplo cardíaco nos da información sobre la malformación cardíaca que pueda tener el niño. Sin embargo los soplos más frecuentes son los “soplos inocentes” (no patológicos), que habitualmente comienzan hacia los 3 ó 4 años de edad y que se ven acentuados en situaciones de elevado gasto (frecuentemente la fiebre).

Técnicas no invasivas de monitorización cardiovascular: en primer lugar hablaremos de la toma de tensión arterial. Para ellos utilizaremos un manguito adecuado: la anchura deberá ser entre un 40 y un 50% de la circunferencia del miembro o, cubrir aproximadamente las dos terceras partes del mismo. Los tensiómetros más fiables serían los esfingomanómetros de mercurio (FIGURA 2) cuya técnica consiste en poner el fonendoscopio distal al manguito en la arteria correspondiente y después de estar inflado el manguito ir soltando el aire hasta escucharse los primeros ruidos de Korotkoff (presión sistólica) y posteriormente su atenuación y desaparición (presión diastólica).


FIGURA 2: Tensiómetro de mercurio

Sin embargo en la práctica clínica habitual disponemos de dispositivos oscilométricos (Dinamap) (FIGURA 3), e incluso conectados a monitores multiparamétricos (FIGURA 4) que son bastante fiables y más sencillos de utilizar.


FIGURA 3: Tensiómetro Dinamap


FIGURA 4: Monitor multiparamétrico

La presión arterial varía con la edad, altura y peso del niño, para lo que existen tablas de referencia referidas a los distintos percentiles. Asimismo es importante tomar la tensión en las cuatro extremidades para observar si hay diferencias ante una posible coartación de aorta.

Otras dos mediciones que se pueden realizar de manera no invasiva y de forma contínua son la frecuencia cardiaca y la saturación. Para ello basta con disponer de un pulsioxímetro (conectando una sonda en un dedo, o la mano en lactantes) o un monitor multiparamétrico (que precisa además colocar tres electrodos en el tórax). La frecuencia cardiaca nos da idea sobre la actividad cardiaca y la saturación de oxígeno nos informa sobre posibles anomalías cardiacas con cortocircuito intracardiaco. Hay que tener presente que variaciones en la frecuencia cardiaca y en la saturación no indican de manera sistemática alteraciones a nivel cardiocirculatorio sino que pueden ser debida a enfermedades pulmonares o infecciones sistémicas.

También debemos de medir la temperatura a nivel periférico (frecuentemente en axilas) como a nivel central (lo más habitual es la rectal). Son muy útil en las UCIP los sistemas de medición de temperatura central que llevan incorporadas algunas sonda vesicales así como algunas sondas de medición de temperatura periférica que llevan incorporadas algunas incubadoras neonatales. Investigaremos si existe un importante gradiente térmico entre ambas (mayor de 2-3ºC) que nos podría indicar algún grado de insuficiencia cardiaca.

Técnicas invasivas de monitorización cardiovascular: Para realizar estas mediciones deberemos disponer de accesos vasculares.

Las medidas invasivas de monitorización cardiovascular contínua más frecuentemente utilizadas en las unidades de cuidados intensivos son la medición de la presión venosa central y la presión arterial. Para la primera deberemos de disponer de un acceso venoso central (vena femoral, umbilical, yugular o subclavia), y para la segunda de una arteria (frecuentemente umbilical, femoral o radial).

Asimismo hay otro tipo de mediciones más específicas que pueden monitorizar el estado del sistema cardiovascular. Y así tras una cirugía cardiaca es habitual que el cirujano deje instalados unos catéteres en algunas cavidades cardiacas (cavidades auriculares frecuentemente), para realizar un mejor manejo postoperatorio. Otra medición invasiva que es menos utilizada es el catéter de Swan-Ganz, que mediante termodilución nos da la medición del gasto cardiaco.

Valores analíticos relacionados con la función cardiovascular: además de una analítica básica de rutina con hemograma, que nos permite conocer el valor de la hemoglobina que tiene el niño, y una bioquímica básica que nos permita conocer la perfusión de diferentes órganos vitales del organismo (riñón e hígado), una valoración básica en el contexto cardiaco es realizar una gasometría. Para dicho análisis frecuentemente se precisa una mínima cantidad de sangre (habitualmente menor de 0,5 mililitros).

La gasometría puede ser arterial con lo que veremos la presión parcial de oxígeno y dióxido de carbono (en relación con la función pulmonar y cardiaca), así como el bicarbonato, exceso de bases y pH para establecer si la posible alteración es metabólica o respiratoria (hablaremos de acidosis/alcalosis metabólica/respiratoria).

La gasometría venosa nos dice el grado de extracción de oxígeno por parte de los tejidos y si obtenemos el valor del ácido láctico conoceremos de forma indirecta la perfusión de los distintos órganos.

En muchas unidades de cuidados intensivos se puede disponer de estos datos de manera casi inmediata al disponer de autoanalizadores portátiles que se encuentran en dichas unidades.

Electrocardiografía: consiste en la medición de la actividad eléctrica cardiaca. Existen dos modalidades para su realización en el ámbito hospitalario. Se puede hacer un electrocardiograma convencional con doce derivaciones o, en las unidades de cuidados intensivos al disponer de monitores multiparamétricos se puede visualizar de forma contínua el trazado electrocardiográfico visualizándose una derivación (que normalmente es configurable para decidir cuál). En el primer caso se necesitan un gran número de electrodos (una en cada extremidad y seis situadas en el tórax alrededor del corazón) (FIGURA 5). En el segundo caso únicamente son necesarios tres electrodos.


FIGURA 5: Localización de electrodos precordiales

El trazado electrocardiográfico básico consta de tres ondas: la onda P que representa la despolarización auricular, el complejo QRS que representa la despolarización ventricular, y la onda T final que representa la repolarización (FIGURA 6).


FIGURA 6: Ondas básicas del electrocardiograma

Para la interpretación habitual del electrocardiograma debemos de seguir una secuencia básica, que podría ser la siguiente:

Establecer si el ritmo es sinusal (ondas P que son iguales, se siguen de QRS y siempre están a la misma distancia, y son positivas en las derivaciones I y aVF).

Frecuencia cardiaca: para ello bastará dividir 60 entre el intervalo RR en segundos (a velocidad habitual de 25 milímetros por segundo, 1 milímetro corresponde a 0,04 segundos).

Determinar el eje del QRS con un sistema hexaxial.

Mediremos los intervalos PR, QRS y QT.

Valoraremos la morfología de las ondas P, QRS y T, así como identificaremos ondas Q patológicas (aparecen en isquemias miocárdicas).

En el electrocadiograma se pueden observar crecimientos de las distintas cavidades, áreas de isquemia miocárdica y alteraciones del ritmo.

Ecocardiografía: consiste en la visualización del corazón y posibles malformaciones del mismo, en dos dimensiones, mediante una técnica que utiliza ultrasonidos (FIGURA 7). Para ello hay que disponer de un Ecocardiógrafo y de un especialista que sepa manejarlo e interpretar la visualización de las distintas estructuras. Habitualmente es usado por cardiólogos, pero cada vez con más frecuente muchos médicos intensivistas poseen conocimiento básicos de su utilización.


FIGURA 7: Muestra de visualización ecocardiográfica

Además de la visualización de las distintas estructuras cardiacas también muestra los flujos sanguíneos a través de las mismas mediante la técnica doppler.

Radiografía torácica: la radiografía torácica nos muestra la patología y diferentes relaciones entre los componentes del tórax. Así nos muestra posibles alteraciones pulmonares, esqueléticas y cardiácas.

Desde el punto de vista cardiovascular, que es el que nos interesa en este tema, es importante identificar la silueta cardiaca y la relación con las distintas estructuras vasculares que salen del mismo: arteria aorta y venas cavas fundamentalmente.

Debemos medir el índice cardiotorácico (relación del corazón con el tórax), que veremos aumentado ocupando el corazón más del 50% del tórax en caso de existir cardiomegalia.

Debemos de fijarnos bien también en los pulmones dado que existe patología cardiovascular que puede verse identificada en los mismos, como la existencia de edema agudo de pulmón por insuficiencia cardiaca congestiva.

Pensamiento crítico y observaciones

Para la valoración cardiaca de un niño debemos de insistir en la historia clínica y la exploración física como los dos instrumentos fundamentales para dirigir el resto de monitorizaciones necesarias.

Asimismo dependiendo de la patología cardiaca y de los medios disponibles utilizaremos los distintos métodos de medidas de constantes cardiovasculares (ya sean no invasivas o invasivas) y, las exploraciones complementarias oportunas.
Por Alegría desbordante
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